申請書一覧

入力フォーム仕様の申請書について

上記のマークがついている申請書については、入力したいフィールドにマウスカーソルを合わせると、キーボードでの入力、プルダウンメニューの選択などの操作をすることが可能です。

「申請書PDFへの入力」についての注意点

申請書PDFへの入力時に、パソコン環境により不具合が生じる場合があります。その際はダウンロードして、デスクトップ等に保存し「プログラムから開く」から「Adobe Acrobat DC」を選択して開き、入力して下さい。

健康保険に関する書式

書式 記入例
「健康保険被保険者証　滅失届・毀損届・再交付申請書」(A4) －
「被保険者 被扶養者 異動・変更届」(A4)
「被保険者 被扶養者 異動・変更届」(A4)
「被扶養者を申請するときの提出書類」(A4)
参考リンク
 記入例（異動・変更）
記入例（削除）
記入例（氏名変更）
「家族状況（実態）報告書」　≪配偶者・子用≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪配偶者・子用≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪同居者用（配偶者・子以外）≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪同居者用（配偶者・子以外）≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪別居者用（配偶者・子以外）≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪別居者用（配偶者・子以外）≫(A4) 		記入例≪配偶者・子用≫
記入例≪同居者用（配偶者・子以外）≫
記入例≪別居者用（配偶者・子以外）≫
「雇用保険(公務員：退職手当）申告書」(A4)
「雇用保険(公務員：退職手当）申告書」(A4)
「雇用保険未加入・離職票未発行証明書」(A4) 		記入例
「給与支払（見込）証明書」(A4) －
「単身赴任証明書」(A4) －
「事業内容説明書」(A4) －
「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4)
「任意継続健康保険ガイド」
「任意継続保険料月額表（令和5年度）」		 記入例
「任意継続被扶養者（異動）届」(A4) 記入例（新規）
記入例（削除）
「出産育児一時金請求書」(A4) 記入例（本人）
記入例（家族）
「出産育児一時金等内払金支払依頼書」(A4)
  • ※出産費が出産育児一時金の支給額に満たなくて差額が生じたとき
 記入例
「出産手当金請求書」(A3) 記入例
「出産費資金貸付申込書」(A4) －
「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4) －
「高額医療費資金貸付申込書」(A4) －
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4) －
「第三者行為による傷病届一式」 (A4) －
「海外療養費支給申請書」(A4) 記入例（本人）
記入例（家族）
「療養費支給申請書」(A4) 記入例（本人）
記入例（家族）
「傷病手当金請求書」(A3)
「承諾書」(A4)
  • ※「承諾書」は初回申請時に添付してください
 記入例
「埋葬料（費）請求書」(A4)
「念書」(A4)
  • ※「念書」は配偶者以外の扶養されていない遺族が請求する場合のみ
 記入例（本人）
記入例（家族）
記入例（念書）

「申請書PDFへの入力」についての注意点

申請書PDFへの入力時に、パソコン環境により不具合が生じる場合があります。その際はダウンロードして、デスクトップ等に保存し「プログラムから開く」から「Adobe Acrobat DC」を選択して開き、入力して下さい。

健康診断に関する書式

書式
「胃内視鏡費用補助金案内・申請書」(A4)
「がん検診費用補助金申請書」(A4)
「乳がん検診結果報告書」(A4)
「子宮がん検診結果報告書」(A4)
「前立腺がん検査結果報告書」(A4)
「特定健康診査申込書」(A4)
「再検査費用補助金申請案内・申請書」(A4)
「健康診断結果報告書（パート勤務先用）」(A4)

インフルエンザ予防接種に関する書式

書式
「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4)

「申請書PDFへの入力」についての注意点

申請書PDFへの入力時に、パソコン環境により不具合が生じる場合があります。その際はダウンロードして、デスクトップ等に保存し「プログラムから開く」から「Adobe Acrobat DC」を選択して開き、入力して下さい。

マイヘルスアップキャンペーンに関する書式

書式
「マイヘルスアップキャンペーン 申込用紙」