• 「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4)

1. STEP1 インフルエンザ予防接種を受けた医療機関で領収書をもらってください。
   ＜領収書には以下の記載が必要です＞
   1.接種を受けた方の氏名
   2.接種日
   3.医療機関名と医療機関印（領収印）
   4.単価（インフルエンザ予防接種の金額）
   5.インフルエンザ予防接種代である旨が明記されていること
2. STEP2
   • 申請書（紙面）またはGoogleフォームから申請できます。
     希望する方法を選んでください。

   • 申請書（紙面）

     インフルエンザ予防接種補助金申請書に必要事項を記載し領収書を申請書に添付して健保組合（メールNo：ケンポ）へ提出してください。

     「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4)

   • Googleフォーム

     • ※G-mailを利用している会社の方のみ利用できます。

     Googleフォームに必要事項を入力、領収書をアップロードし送信してください。

     インフルエンザ予防接種補助金申請Googleフォーム

     • ※EBR・ED・EFB・EA・EFT・ERS・EEP・EE・EMS・EETCの方は利用できます。

荏原健康保険組合
〒144-8510　東京都大田区羽田旭町11-1
担当：加納・加藤：050-3416-4204・4209
社内メール：健保

• ※申請書をご提出いただいてから補助金の支給までに１～２ヵ月を要します。補助金が支給されるまで、申請書・領収書の写しを各自で保管してください。
• ※補助金の支給は、被保険者給与（口座）振込となります。任意継続の方は郵便書留にて送付します。
• ※ ワクチン接種にあたっては、事前に医療機関の医師とよく相談をしてください。