病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証(※)を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

  • ※オンライン資格確認を導入している医療機関等ではマイナンバーカードを保険証として利用できます。(マイナポータル等での事前登録が必要)

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

支給される額

自己負担
3割
療養の給付(健康保険組合が負担)
7割

年齢によってさらに負担が軽減されます

小学校入学前(2割負担)

2割
8割

70歳以上75歳未満(2割負担)※現役並み所得者除く

2割
8割
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。医療機関で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当健康保険組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(一部負担還元金)

(1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと)

自己負担額
最終的な自己負担
30,000円+α
一部負担還元金として払い戻し
  • ※α=(総医療費ー267,000円)×1%円
  • ※20,000円未満不支給。100円未満は切り捨て。
  • ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。

一部負担還元金(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)

当健康保険組合の場合、病院の窓口で支払った自己負担額(1カ月、1件ごと。高額療養費は除く)から30,000円+(総医療費-267,000円)×1%円を控除した額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。(算出額が2,000円未満の場合は不支給。100円未満は切り捨て)
これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。

支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき490円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき670円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき490円の食費と1日につき370円(※)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※指定難病患者の食費負担額は280円、居住費負担額は0円。