申請書一覧

入力フォーム仕様の申請書について

上記のマークがついている申請書については、入力したいフィールドにマウスカーソルを合わせると、キーボードでの入力、プルダウンメニューの選択などの操作をすることが可能です。

「申請書PDFへの入力」についての注意点

申請書PDFへの入力時に、パソコン環境により不具合が生じる場合があります。その際はダウンロードして、デスクトップ等に保存し「プログラムから開く」から「Adobe Acrobat DC」を選択して開き、入力して下さい。

健康保険に関する書式

書式 記入例
「健康保険被保険者証　滅失届・毀損届・再交付申請書」(A4) －
「被保険者 被扶養者 異動・変更届」(A4)
「被保険者 被扶養者 異動・変更届」(A4)
「被扶養者を申請するときの提出書類」(A4)
参考リンク
 記入例（異動・変更）
記入例（削除）
記入例（氏名変更）
「家族状況（実態）報告書」　≪配偶者・子用≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪配偶者・子用≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪同居者用（配偶者・子以外）≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪同居者用（配偶者・子以外）≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪別居者用（配偶者・子以外）≫(A4)
「家族状況（実態）報告書」　≪別居者用（配偶者・子以外）≫(A4) 		記入例≪配偶者・子用≫
記入例≪同居者用（配偶者・子以外）≫
記入例≪別居者用（配偶者・子以外）≫
「雇用保険(公務員：退職手当）申告書」(A4)
「雇用保険(公務員：退職手当）申告書」(A4)
「雇用保険未加入・離職票未発行証明書」(A4) 		記入例
「給与支払（見込）証明書」(A4) －
「単身赴任証明書」(A4) －
「事業内容説明書」(A4) －
「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4)
「任意継続健康保険ガイド」
「任意継続保険料月額表（令和6年度）」		 記入例
「任意継続被扶養者（異動）届」(A4) 記入例（新規）
記入例（削除）
「出産育児一時金請求書」(A4) 記入例（本人）
記入例（家族）
「海外出産同意書」(A4)
  • ※海外で出産した時のみ出産育児一時金請求書と併せてご提出ください
 －
「出産育児一時金等内払金支払依頼書」(A4)
  • ※出産費が出産育児一時金の支給額に満たなくて差額が生じたとき
 記入例
「出産手当金請求書」(A3) 記入例
「出産費資金貸付申込書」(A4) －
「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4) －
「高額医療費資金貸付申込書」(A4) －
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4) －
「第三者行為による傷病届一式」 (A4) －
「海外療養費支給申請書」(A4) 記入例（本人）
記入例（家族）
「療養費支給申請書」(A4) 記入例（本人）
記入例（家族）
「傷病手当金請求書」(A3)
「承諾書」(A4)
  • ※「承諾書」は初回申請時に添付してください
 記入例
「埋葬料（費）請求書」(A4)
「念書」(A4)
  • ※「念書」は配偶者以外の扶養されていない遺族が請求する場合のみ
 記入例（本人）
記入例（家族）
記入例（念書）

「申請書PDFへの入力」についての注意点

申請書PDFへの入力時に、パソコン環境により不具合が生じる場合があります。その際はダウンロードして、デスクトップ等に保存し「プログラムから開く」から「Adobe Acrobat DC」を選択して開き、入力して下さい。

健康診断に関する書式

書式
「胃内視鏡費用補助金案内・申請書」(A4)
「がん検診費用補助金申請書」(A4)
「乳がん検診結果報告書」(A4)
「子宮がん検診結果報告書」(A4)
「前立腺がん検査結果報告書」(A4)
「特定健康診査申込書」(A4)
「再検査費用補助金申請案内・申請書」(A4)
「健康診断結果報告書（パート勤務先用）」(A4)

マイヘルスアップキャンペーンに関する書式

書式
「マイヘルスアップキャンペーン 申込用紙」